近日，河南省新鄉(xiāng)市醫(yī)療保障局一則醫(yī)保政策調(diào)整通知引發(fā)社會(huì)廣泛關(guān)注 ——8 月 13 日印發(fā)的《關(guān)于調(diào)整新鄉(xiāng)市城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌醫(yī)保服務(wù)政策的通知》明確，自 2025 年 8 月 15 日起，暫停市本級(jí)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌醫(yī)保服務(wù)，僅保留二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診統(tǒng)籌報(bào)銷資格。這意味著，新鄉(xiāng)市參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的群眾，若想報(bào)銷門診費(fèi)用，需轉(zhuǎn)向二級(jí)醫(yī)院或社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；若直接前往市本級(jí)三級(jí)醫(yī)院看門診，將無法享受醫(yī)保報(bào)銷，需全額自費(fèi)。

此次政策調(diào)整涉及的市本級(jí)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共 8 家，均為新鄉(xiāng)本地優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，包括新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院、新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院、新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（全國唯一坐落于縣城的省直三甲醫(yī)院，在結(jié)核病學(xué)、腎臟病學(xué)等領(lǐng)域穩(wěn)居河南省前三）、河南省人民醫(yī)院北院區(qū)、新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院（河南省精神病醫(yī)院）、新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院、中國人民解放軍陸軍第八十三集團(tuán)軍醫(yī)院及新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院。這些醫(yī)院此前是當(dāng)?shù)鼐用窨撮T診的重要選擇，尤其是疑難雜癥診療的核心陣地，如今城鄉(xiāng)居民門診報(bào)銷資格的暫停，直接改變了部分患者的就醫(yī)習(xí)慣。

為何新鄉(xiāng)會(huì)推出這一政策？從背景來看，核心原因集中在兩大方面。一方面是醫(yī)?；鸢踩珘毫?/strong>。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)分為職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩類，二者繳費(fèi)主體、標(biāo)準(zhǔn)差異顯著：職工醫(yī)保由用人單位與職工共同按月繳納，繳費(fèi)金額高、報(bào)銷范圍廣，基金池相對(duì)充裕；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則以個(gè)人繳費(fèi)為主、政府補(bǔ)貼為輔，繳費(fèi)金額低，基金池承壓更明顯。正如河南一名婦瘤科主任醫(yī)師所言，“醫(yī)保資金捉襟見肘，就這么多錢要辦這么多事，維護(hù)基金安全只能靠政策調(diào)整”，此次政策僅針對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，正是出于對(duì)這一群體醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性的考量。

另一方面是推進(jìn)分級(jí)診療的迫切需求。新鄉(xiāng)市醫(yī)療資源稟賦優(yōu)越，優(yōu)質(zhì)三甲醫(yī)院密集，甚至形成了 “虹吸效應(yīng)”—— 本地患者無論大病小病，更傾向于前往三甲醫(yī)院就診，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅雀?！霸谛锣l(xiāng)，患者很少去鄭州看病，本地大三甲就能解決很多疑難雜癥”，當(dāng)?shù)匾幻t(yī)生的反饋道出了現(xiàn)狀。這種 “大病小病擠三甲” 的情況，既浪費(fèi)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，也阻礙了分級(jí)診療 “初診在基層、轉(zhuǎn)診到上級(jí)” 的落實(shí)，而暫停三級(jí)醫(yī)院城鄉(xiāng)居民門診報(bào)銷，正是通過醫(yī)保杠桿引導(dǎo)患者向基層分流。

事實(shí)上，新鄉(xiāng)的這一調(diào)整并非孤例，而是全國推進(jìn)分級(jí)診療的縮影。早在 2016 年 12 月，國務(wù)院在《“十三五” 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》中就明確提出 “控制三級(jí)醫(yī)院普通門診規(guī)模，由基層承擔(dān)公立醫(yī)院普通門診服務(wù)”。此后，多地陸續(xù)跟進(jìn)：青海省率先取消西寧地區(qū)三級(jí)公立醫(yī)院簡易門診，要求三級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)病例占比不低于 50%；廣東省提出 2017 年基層診療量占比需達(dá) 65% 以上，鼓勵(lì)大型醫(yī)院逐步取消門診；2022 年海南省在公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展方案中明確 “逐步取消三級(jí)公立醫(yī)院普通門診”；2023 年江西省也提出 “到 2025 年三級(jí)公立醫(yī)院門診人次與出院人次比逐年下降”?？梢哉f，通過限制三級(jí)醫(yī)院普通門診報(bào)銷或規(guī)模，引導(dǎo)患者流向基層，已成為各地落實(shí)分級(jí)診療的重要手段。

然而，政策的初衷雖好，現(xiàn)實(shí)卻面臨 “患者是否愿意去基層” 的核心拷問。從目前情況來看，患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度仍待提升，基層的承接能力也存在明顯短板。

從患者層面來說，顧慮主要集中在兩方面。一是 “自費(fèi)壓力” 與 “公平性” 問題。三級(jí)醫(yī)院是許多城鄉(xiāng)居民看常見病、慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿?。┗?qū)？崎T診的首選，政策調(diào)整后，這部分患者若仍選擇三甲門診，需全額自費(fèi)，可能 “因費(fèi)用問題減少必要治療”，影響健康管理。正如一名年邁的糖尿病患者的經(jīng)歷：此前他可直接到新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院開藥，如今需先去社區(qū)衛(wèi)生院排隊(duì)開轉(zhuǎn)診單，再前往三甲醫(yī)院，既增加了時(shí)間成本，也面臨轉(zhuǎn)診流程的不確定性。二是 “同病不同?！?的公平性質(zhì)疑 —— 選擇二級(jí)、基層醫(yī)院的患者能報(bào)銷門診費(fèi)用，選擇三級(jí)醫(yī)院的患者卻無法享受同等待遇，部分群眾對(duì)這一差異難以接受。

從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面來說，“打鐵還需自身硬” 的短板突出。盡管國家持續(xù)推進(jìn)基層醫(yī)療能力建設(shè)，但當(dāng)前基層醫(yī)院在人才、設(shè)備、科室設(shè)置上仍顯薄弱：醫(yī)生診療水平參差不齊，部分常見病、慢性病的精準(zhǔn)診療能力不足，危重癥識(shí)別、疑難病發(fā)現(xiàn)能力有限；設(shè)備配置難以滿足患者對(duì)檢查精準(zhǔn)度的需求，部分科室甚至存在空白。數(shù)據(jù)也印證了這一問題 ——2014 年至 2021 年，全國醫(yī)院診療人次占比逐年上升，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次占比始終在 50%-55% 之間徘徊，甚至呈下降趨勢(shì)，反映出群眾對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的信任度尚未有效建立。

若基層承接能力無法匹配患者需求，政策效果可能大打折扣：一方面，患者可能因不信任基層，寧愿自費(fèi)前往三級(jí)醫(yī)院門診，導(dǎo)致 “分流” 目標(biāo)落空；另一方面，部分患者可能在基層與三級(jí)醫(yī)院間反復(fù)奔波（基層咨詢轉(zhuǎn)診、三級(jí)醫(yī)院自費(fèi)就診），反而增加醫(yī)療系統(tǒng)整體負(fù)擔(dān)。

值得注意的是，在調(diào)整門診報(bào)銷政策的同時(shí)，各地也在通過加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管為政策 “保駕護(hù)航”。例如，重慶市將醫(yī)保騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)最低標(biāo)準(zhǔn)從 500 元提高至 2000 元，鼓勵(lì)社會(huì)監(jiān)督；新化縣、北安市以 “零容忍” 態(tài)度整治醫(yī)保領(lǐng)域腐敗問題，構(gòu)筑智能監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)；滎經(jīng)縣已追回違規(guī)使用醫(yī)?；?4.33 萬元，進(jìn)一步筑牢基金安全防線。這些舉措與門診報(bào)銷政策形成聯(lián)動(dòng)，共同推動(dòng)醫(yī)?；鸶咝Ю门c醫(yī)療資源合理分配。

目前，新鄉(xiāng)市的這一政策已成為全國關(guān)注的 “試點(diǎn)”，多地正在密切觀察其實(shí)施效果。政策能否真正實(shí)現(xiàn) “節(jié)省醫(yī)?；?、推進(jìn)分級(jí)診療” 的目標(biāo)，核心仍在于基層醫(yī)療能力能否快速提升 —— 唯有基層能接住患者、讓患者放心，“初診在基層” 的分級(jí)診療格局才能真正形成。未來，若新鄉(xiāng)的探索能找到 “政策引導(dǎo)” 與 “基層提質(zhì)” 的平衡點(diǎn)，或許會(huì)有更多城市跟進(jìn)這一模式。但在此之前，如何打消患者顧慮、補(bǔ)齊基層短板，仍是政策落地過程中需要持續(xù)破解的難題。