導(dǎo)語(yǔ)

多次根除幽門螺桿菌失敗，慢性胃炎反復(fù)發(fā)作怎么辦？

病  例

患者女，57歲，多次胃鏡示：慢性糜爛性胃炎，幽門螺桿菌陽(yáng)性，半年前呼氣試驗(yàn)3000+。

春秋冬換季時(shí)，胃時(shí)好時(shí)壞，夏季稍好一點(diǎn)。胃怕冷，吃飯稍多一點(diǎn)就發(fā)脹，燒心、噯氣、反流。偏冷、稍硬類食物或蔬菜多吃了也會(huì)出現(xiàn)上述情況。

膽囊已切除，有糖尿病，長(zhǎng)期服藥。在上海多家大醫(yī)院看過，吃過不少中西藥物無效，曾4次殺幽門螺桿菌失敗。

以前服過藥物：蘭索拉唑，奧美拉唑，泮托拉唑，阿莫西林，克拉霉素，左氧氟沙星，替哨唑。這些是前三次殺菌的藥物。最后一次是2017年4月7日，服：1.阿莫西林，2.枸櫞酸鉍鉀，3.雷貝拉唑，4.莫西沙星，服藥一周；第二周服：同上周1.2.3藥品，及克拉霉素分散片。其后再服：酪酸梭菌活菌片，麥滋林顆粒，嗎叮啉等。平時(shí)沒吃西藥時(shí)常服用中藥。

回  復(fù)

該患者糜爛性胃炎肯定，幽門螺桿菌陽(yáng)性，為幽門螺桿菌相關(guān)的胃炎?；颊甙Y狀反復(fù)發(fā)作，主要原因就是幽門螺桿菌未根除，使胃炎久治不愈。

幽門螺桿菌是引起糜爛性胃炎的主要原因之一，是慢性胃炎反復(fù)發(fā)作的重要原因。多次殺幽門螺桿菌失敗，很可能是細(xì)菌耐藥的關(guān)系。幽門螺桿菌對(duì)抗生素耐藥是幽門螺桿菌根除失敗的主要原因之一。

目前指南推薦的根除幽門螺桿菌方案是四聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+ 鉍劑 +兩個(gè)抗生素，療程14天。推薦的抗生素：阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、替哨唑、呋喃唑酮、四環(huán)素。

患者以前所用的抗幽門螺桿菌藥物是常用藥物，但由于抗生素的廣泛使用，目前幽門螺桿菌耐藥率很高，甲硝唑、替硝唑很多地區(qū)耐藥率高達(dá)80%以上，甚至達(dá)到90%多；左氧氟沙星、克拉霉素兩藥在大多數(shù)地區(qū)耐藥率也高達(dá)35%左右；莫西沙星與左氧氟沙星同屬喹諾酮類藥物，具有交叉耐藥性，對(duì)左氧氟沙星耐藥者，對(duì)莫西沙星也耐藥。

四聯(lián)療法有二個(gè)抗生素，其中一個(gè)耐藥，幽門螺桿菌根除率就會(huì)大幅降低。這就是患者多次幽門螺桿菌根除失敗的主要原因。

建議下次胃鏡檢查時(shí)做幽門螺桿菌培養(yǎng)和藥敏檢查，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素能明顯提高幽門螺桿菌的根除率。

治療建議

首先根除幽門螺桿菌。如當(dāng)?shù)責(zé)o條件做幽門螺桿菌培養(yǎng)，我建議以下治療。

該患者沒有青霉素過敏，建議用：

雷貝拉唑片20mg + 膠體果膠鉍220mg，均每日2次，飯前半小時(shí)服；阿莫西林1.0克+ 呋喃唑酮0.2，均每日2次，飯后1小時(shí)口服。療程共14天。

阿莫西林、呋喃唑酮目前在大多數(shù)地區(qū)耐藥率尚低，低于6%，在復(fù)治病人中仍可以選用。常規(guī)推薦呋喃唑酮 0.1 每日2次，由于患者多次治療失敗，考慮耐藥關(guān)系，因此加大呋喃唑酮?jiǎng)┝?，因該藥的殺菌效果與劑量相關(guān)，當(dāng)然其副作用也會(huì)增加，但一般每日不超過0.4，副作用不會(huì)很大，大多數(shù)人能耐受。

為保證治療效果，雷貝拉唑、阿莫西林，盡量選用進(jìn)口原研藥物，至少是合資生產(chǎn)的藥物。因?yàn)閲?guó)內(nèi)仿制藥，質(zhì)量參差不齊，各家生產(chǎn)的藥物效果差異很大。

服藥期間可能會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹瀉、胃納減退等副作用，如果不嚴(yán)重，必須堅(jiān)持服藥，不能錯(cuò)落一次，否則有可能細(xì)菌根除治療失敗。沒有足量、足療程服藥，錯(cuò)服、漏服、不規(guī)律服藥，是幽門螺桿菌根除失敗的另一個(gè)重要原因。

同時(shí)服用：莫沙比利片1粒每日3次飯前半小時(shí)，促進(jìn)胃動(dòng)力，緩解上腹脹悶、早飽、噯氣癥狀。

2周后可繼續(xù)服用：

雷貝拉唑20mg早飯前半小時(shí)每日一次，貝飛達(dá)3粒每日3次、尿囊素鋁2粒每日3次、莫沙比利片1粒每日3次，均飯前半小時(shí)口服，共2周。

繼續(xù)止酸、護(hù)胃，以促進(jìn)胃粘膜糜爛的修復(fù)，減輕胃粘膜炎癥；貝飛達(dá)，為益生菌制劑，調(diào)整腸道菌群，可提高幽門螺桿菌根除率，減輕抗生素的副作用；莫沙比利片繼續(xù)改善上腹脹悶、早飽等癥狀。

上述治療共4周，以后根據(jù)情況再調(diào)整藥物！

再 問

王醫(yī)生您好：我母親五月份殺過一次幽門螺桿菌，現(xiàn)在還能殺嗎？之前上海醫(yī)院的醫(yī)生說今年不能再殺幽門螺桿菌了。還有，飲食上有什么忌口？

回 復(fù)

幽門螺桿菌，是桿形的，如果根除治療失敗，幽門螺桿菌有桿形可能變成球形，使其對(duì)抗生素更加不敏感，再次治療仍然會(huì)失敗，但一般間隔2個(gè)月后，它會(huì)重新變成桿形。因此，大多數(shù)專家認(rèn)為：幽門螺桿菌根除治療失敗后，間隔2個(gè)月以上可再次治療。該患者5月份殺過，現(xiàn)已過去半年，當(dāng)然能再次根除治療。

平時(shí)養(yǎng)胃，注意以下幾點(diǎn)：

進(jìn)食松軟易消化食物，三餐規(guī)律、定時(shí)定量，吃八分飽，飲食要淡口味、少辣、低鹽、低糖，進(jìn)溫?zé)崾澄铩⒓蔂C、忌冷，忌煙忌酒忌濃茶，忌刺激性大的食物、忌過分糙糙食物、忌筍，心情開朗，少壓力。