對(duì)于門診初次就診的患者，早期判斷上呼吸道感染的病原體有一定困難。如果判斷失誤，就有可能出現(xiàn)連續(xù)發(fā)燒半個(gè)月也不退的情況。

而在基層醫(yī)院，各種培養(yǎng)、化驗(yàn)受到時(shí)間的限制，不一定能夠在就診早期給出確切的病原體判斷結(jié)果。

在這里，依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，綜合氣候、癥狀特點(diǎn)、體格檢查、病史、治療效果等 9 種初診信息，介紹初步判斷病原體的技巧。

如果上呼吸道感染發(fā)病早期，就出現(xiàn)了流黃鼻涕，尤其是味道很大的，個(gè)別伴有鼻腔破潰甚至癤腫，一般是細(xì)菌感染。

而流清水樣鼻涕、不發(fā)燒的可能根本沒有感染，有中低度發(fā)燒的一般考慮病毒感染。

上呼吸道感染時(shí)，整個(gè)咽喉部粘膜，包括軟腭、腭弓、扁桃體、咽后壁和側(cè)壁都鮮紅甚至紫紅色，個(gè)別還能看到出血點(diǎn)，一般是細(xì)菌感染，尤其可能是鏈球菌感染，鏈球菌產(chǎn)生的溶血素，容易導(dǎo)致黏膜的潮紅和出血。咽喉部黏膜充血不明顯，顏色為紅色或淡紅色，或者粘膜充血部位局限，比如只是腭弓充血，即使軟腭粘膜有出血點(diǎn)，也考慮是病毒感染。

扁桃體發(fā)炎腫大，出現(xiàn)膿點(diǎn)，而不是薄薄的白膜一般是細(xì)菌感染。而扁桃體上有少量白色膜樣分泌物，一般考慮是病毒感染。

扁桃體腫大明顯，但未見膿點(diǎn)，整個(gè)咽部充血不是特別嚴(yán)重，但發(fā)熱程度高，有可能是葡萄球菌引起的化膿性扁桃體炎早期，也要考慮為細(xì)菌感染，結(jié)合化驗(yàn)檢查和其他信息進(jìn)行初步判斷。

復(fù)發(fā)的化膿性扁桃體炎，癥狀往往越來越不典型，甚至完全沒有發(fā)熱，一定要仔細(xì)檢查咽部體征。

上呼吸道感染伴有耳朵流膿，考慮是細(xì)菌感染引起的中耳炎。

上呼吸道感染同時(shí)，臉上、身上有癤腫，或者皮膚起水泡，水泡液黃色或者膿性液，一般考慮是細(xì)菌感染。

細(xì)菌感染引起的發(fā)熱，相對(duì)來說吃退熱藥后不容易快速退熱，即使溫度降下來，患者精神依然不太好。

本來中等度發(fā)燒 2 天，突然高燒，而沒有出現(xiàn)其它新的癥狀，可能是細(xì)菌感染潰膿期。

持續(xù)高熱不退，很可能是有隱匿的化膿性病灶沒有發(fā)現(xiàn)，一定要細(xì)心查體，盡全力找出病灶。

病毒感染引起的上呼吸道感染一般發(fā)燒不超過 3 天，個(gè)別 5 天，超過 5 天的很少，比如 EB 病毒等。病毒感染引起的發(fā)熱對(duì)退熱藥更敏感，退熱后精神狀態(tài)也比較好。

細(xì)菌感染得不到有效治療，可以持續(xù)發(fā)燒。病毒感染引起的發(fā)熱，從發(fā)病開始計(jì)算時(shí)間。而細(xì)菌感染引起的發(fā)熱，從使用有效的抗菌藥開始計(jì)算時(shí)間，一般 72 小時(shí)內(nèi)退熱。用藥不超過 72 小時(shí)之內(nèi)的反復(fù)高熱，都是常見的。超出 72 個(gè)小時(shí)就要考慮細(xì)菌耐藥、診斷有誤等問題。

上呼吸道感染同時(shí)，出現(xiàn)楊梅舌、細(xì)沙樣皮疹等類似猩紅熱的表現(xiàn)而不典型者，首先考慮細(xì)菌感染。

出現(xiàn)典型傳染病癥狀或者出疹性疾病特點(diǎn)，按相應(yīng)疾病判斷。

當(dāng)?shù)貧鉁赜写蠓壬仙?，一般?dāng)日氣溫比前一天上升超過 5℃，未來的一周之內(nèi)發(fā)病，細(xì)菌感染的可能比較大。

以往曾經(jīng)得過化膿性扁桃體炎的患者，在氣溫快速上升的時(shí)候，比較容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。而與之相反，氣溫日降幅超過 5 度以上時(shí)，支原體感染的可能明顯增加，尤其是冬季。

個(gè)人體會(huì)氣溫對(duì)疾病的影響，一方面是誘發(fā)了患者體內(nèi)本來就潛伏的病原體，而不是病原體本身發(fā)生了流行。另一方面，兒童的體質(zhì)特點(diǎn)決定了更容易在氣溫波動(dòng)時(shí)感染不同的病原體。

所以當(dāng)氣溫發(fā)生劇烈變化時(shí)，詢問既往是否有化膿性扁桃體炎或者支原體感染，再結(jié)合患者癥狀特點(diǎn)，可以作出更準(zhǔn)確的預(yù)判。

最近幾年腸道病毒非常流行，腸道病毒引起的出疹性疾病，也要引起重視。

年齡在 1 歲到 5 歲之間，中高度發(fā)熱，血常規(guī)單核細(xì)胞比例偏高，煩躁、哭鬧、尖叫等神經(jīng)癥狀較發(fā)病前明顯增多，食欲差，輕微腹瀉，發(fā)熱持續(xù) 4 天到 5 天，未退燒或者已經(jīng)退燒出皮疹，皮疹一般為 3 毫米以下斑丘疹，持續(xù)兩天到 4 天消退，而神經(jīng)癥狀可以持續(xù)一周、兩周或更長(zhǎng)。

發(fā)熱早期精神癥狀明顯就要考慮到出疹的可能，而幼兒急疹往往與以上特點(diǎn)都不相符。

備注：以上是個(gè)人總結(jié)的一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，以實(shí)用為目的，力求在無化驗(yàn)輔助的情況下，對(duì)上呼吸道感染的病原體，做出預(yù)判，有不妥之處，望同道批評(píng)指正。