水痘（Varicella, Chickenpox）是由水痘-帶狀皰疹病毒（Varicella-Zoster Virus， VZV）感染引起的一種呼吸道傳染病，傳染性強。以斑疹、丘疹、皰疹、結痂同時出現(xiàn)為特點。免疫功能低下者感染時可發(fā)展為重癥，也可因潛伏的 VZV 再激活而引起帶狀皰疹。為進一步規(guī)范水痘臨床診療工作，結合國內外研究進展和診療經(jīng)驗，制定本診療方案。

水痘-帶狀皰疹病毒（Varicella-Zoster Virus，VZV）為有囊膜的雙鏈DNA 病毒，屬正皰疹病毒科、α皰疹病毒亞科、水痘皰疹病毒屬，又稱為人類α3型皰疹病毒。VZV僅有1個血清型，人類是唯一自然宿主。 

VZV對熱敏感，60℃30分鐘可滅活；對紫外線、乙醇、碘伏、碘酊、含氯消毒劑等敏感。

（一）傳染源

水痘和帶狀皰疹患者是主要傳染源。傳染期通常從出疹前1~2天開始到所有皮損干燥結痂為止。 

（二）傳播途徑 

1.呼吸道傳播：吸入含有病毒的飛沫、氣溶膠可導致感染；

2.接觸傳播：接觸患者皰液、黏膜分泌物及污染物可導致感染； 

3.母嬰傳播：孕婦感染后，可垂直傳播給胎兒。

（三）易感人群

人群普遍易感。初次感染后可獲長久免疫，罕見再感染。

水痘初期病變?yōu)槠つw真皮層毛細血管內皮細胞腫脹，血管擴張充血；隨后棘細胞層上皮細胞腫脹溶解，間質液積聚，形成單房水皰疹；多形核細胞浸入皰疹液轉為云霧狀；最終皰疹液吸收，形成結痂。水痘肺炎時可見間質性肺炎伴結節(jié)性實變出血區(qū)。水痘腦炎主要為白質區(qū)血管周圍脫髓鞘病變。

潛伏期為10~21天，多為14天。

原發(fā)感染通常發(fā)生于兒童期，常呈良性自限性，成人及免疫抑制患者可發(fā)展為重癥。 

（一）前驅期

部分患者有發(fā)熱頭痛、全身不適、納差及上呼吸道癥狀，偶可出現(xiàn)前驅疹。此期持續(xù)1~2天。嬰幼兒常無前驅期癥狀。

（二）出疹期

多于發(fā)熱當天出疹，皮疹有以下特點：

1.先見于軀干、頭部，后延及全身。皮疹發(fā)展迅速，開始為紅斑疹，數(shù)小時變?yōu)榍鹫?，逐漸形成皰疹、結痂，伴皮膚瘙癢。皮疹分批出現(xiàn)，同一部位可見斑疹、丘疹、皰疹和結痂同時存在。1~2周后痂皮脫落，色素沉著可持續(xù)數(shù)周，一般不留瘢痕。

2.皮疹常呈橢圓形，3~5mm，周圍有紅暈，皰疹淺表易破，頂部可見臍凹。皰液初為透明，后混濁，若繼發(fā)細菌感染可呈膿性。 

3.皮疹呈向心性分布，軀干最多，其次為頭面部及四肢近端，數(shù)目由數(shù)個至數(shù)千個不等。 

4.口腔、外陰、眼結合膜等處黏膜可發(fā)生淺表皰疹，易破潰形成淺表性潰瘍，伴有疼痛。

（三）重癥水痘

多見于小于1歲的嬰兒、孕婦及應用免疫抑制劑、放化療、HIV感染等免疫功能低下人群。臨床表現(xiàn)為嚴重的感染中毒癥狀，體溫可高達40℃以上，皮疹多為播散性，常呈出血性皮疹或大皰型皰疹，嚴重出血或DIC。 

（四）特殊類型水痘

1.突破性水痘： 

接種水痘疫苗6周后出現(xiàn)的野生型水痘-帶狀皰疹病毒感染病例稱為突破性水痘。通常癥狀較未接種疫苗患者輕，皮疹常不典型，無水皰、結痂等，類似蚊蟲叮咬皮疹，多不伴發(fā)熱。

2.新生兒水痘： 

患有水痘的母親分娩時可感染新生兒，新生兒感染后重癥比例較高，病死率高達30%。分娩前2周感染水痘可傳播給胎兒，癥狀相對較輕。 

3.先天性水痘：

母親孕20周前患水痘或帶狀皰疹可能累及胎兒，發(fā)生先天性水痘，發(fā)生率約1%~2%，表現(xiàn)為出生體重低、瘢痕性皮膚病變、肢體萎縮（一個或多個肢體短小或者畸形）、眼部異常（視神經(jīng)萎縮、白內障、視網(wǎng)膜脈絡膜炎、眼球震顫等）及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害（大腦皮層萎縮、小頭畸形、癲癇發(fā)作、智力低下）等。死亡率高達30%以上。 

（五）并發(fā)癥 

1.肺炎。多見于免疫缺陷者、新生兒。于病后1~6天發(fā)生，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、咯血、胸痛和肺部啰音。胸片示兩肺散在斑片狀或結節(jié)狀影。 

2.腦炎。常發(fā)生于出疹后第2~6天或出疹前或病愈后，與一般病毒性腦炎相似，亦可累及小腦，表現(xiàn)為共濟失調。 

3.皮膚細菌感染。皰疹破潰時可合并細菌感染，病原體以化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌為多見。 

4.其他并發(fā)癥。包括心肌炎、血小板減少、肝功能異常、腎炎等。

（一）一般檢查

發(fā)病早期外周血白細胞總數(shù)正?；蛏愿?。 

（二）病原學和血清學檢查

1.核酸檢測。皰液、咽拭子、血液、腦脊液等標本中水痘病毒核酸陽性。 

2.病毒培養(yǎng)。皰疹液病毒培養(yǎng)分離到水痘病毒。 

3.抗原檢測。皰疹基部刮片或皰疹液 VZV 抗原陽性。 

4.血清學檢查。VZV-IgG 抗體陽轉或恢復期較急性期滴度呈4 倍及以上升高。VZV-IgM 陽性提示近期感染。

結合流行病學史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等綜合分析，作出診斷。 

（一）臨床診斷病例

具有以下任一項者： 

1.有典型臨床表現(xiàn)； 

2.臨床表現(xiàn)不典型者，但具有流行病學史（發(fā)病前3周內接觸過水痘或帶狀皰疹患者）。

（二）確診病例

臨床診斷病例，具有以下任一項者： 

1.水痘核酸檢測陽性； 

2.水痘抗原檢測陽性； 

3.水痘病毒培養(yǎng)分離陽性； 

4.VZV-IgM陽性（排除近期接種水痘減毒活疫苗）； 

5.VZV- IgG陽轉或恢復期較急性期滴度呈4倍及以上升高。

（一）單純皰疹病毒（HSV）感染 

由HSV-1 型或2型感染所致，皮疹形態(tài)為皰疹，免疫功能低下者和濕疹患者可發(fā)生全身性皰疹。通過特異性抗體、核酸等病原學檢查可鑒別。 

（二）丘疹樣蕁麻疹

多發(fā)生于蟲咬后或與食物過敏有關。皮疹成批出現(xiàn)，多見于四肢伸面，為紅色丘疹或丘皰疹，皮疹質堅，皰壁厚而不易破，瘙癢常較明顯，可遷延數(shù)周至數(shù)月。 

（三）膿皰病 

為化膿性鏈球菌引起的化膿性皰疹，皰液涂片或培養(yǎng)可檢出細菌。 

（四）手足口病

皮疹多見于口腔、手、足和臀部。初為斑丘疹，后轉為皰疹，不結痂；口腔黏膜可見皰疹和潰瘍。EV71、CoxA6、CoxA16 等腸道病毒特異性抗體或核酸檢測陽性有助于診斷。 

（五）猴痘

發(fā)病后1~3天出現(xiàn)皮疹。皮疹首先出現(xiàn)在面部，逐漸蔓延至四肢及其他部位，皮疹多呈離心性分布，面部和四肢皮疹較軀干更為多見，手心和腳掌均可出現(xiàn)皮疹；也可累及口腔黏膜、消化道、生殖器、結膜和角膜等。從發(fā)病至結痂脫落約 2~4 周。皰液、血液、咽拭子等標本猴痘病毒核酸檢測陽性有助于診斷。

（一）一般治療

按呼吸道和接觸傳播傳染病進行隔離。 

注意休息，保持皮膚清潔，防止搔抓致庖疹破潰。皮疹已破潰可涂以碘伏軟膏。皮膚局部繼發(fā)感染者可以使用抗菌素軟膏涂抹，感染嚴重者使用敏感的抗菌藥物，主要覆蓋金黃色葡萄球菌和化膿性鏈球菌。兒童患者發(fā)熱時給予布洛芬或對乙酰氨基酚，避免使用阿司匹林以免增加并發(fā)瑞氏綜合征風險。 

（二）病原治療 

首選阿昔洛韋。對于無并發(fā)癥的水痘患者，成人和40kg以上兒童：每次800mg，每日4次，連用5天；兒童（2歲及以上）：每次10~20mg/kg（不超過800mg），每日4次，連用5天；年齡為12月及以上并有慢性皮膚或肺部疾病、長期服用水楊酸制劑患者，每次劑量20mg/kg；對于免疫功能受損的患者、存在嚴重并發(fā)癥（如水痘肺炎或腦炎）的免疫功能正?；颊?、圍產(chǎn)期感染和有并發(fā)癥的新生兒靜脈給予阿昔洛韋，每次10~20mg/kg（不超過800mg），每8小時1次，連用7日或至無新的皮疹出現(xiàn)后48小時。 

伐昔洛韋口服后易吸收并快速轉化為阿昔洛韋，兒童推薦劑量為20mg/kg/次（每次≤1000mg），每天3次，療程5天。 

（三）中醫(yī)治療

水痘之核心病機為濕熱疫邪侵襲肌腠，疫邪熾盛入血動血易發(fā)重癥，臨床可分輕、重二型論治。 

1.輕型 

臨床表現(xiàn)：全身性皮疹，向心性分布，軀干為多，點粒稀疏，皰疹形小，疹色紅潤，根盤紅暈不顯，皰漿清亮，此起彼伏，瘙癢感；伴發(fā)熱，多為低熱，惡風或惡寒，頭痛，鼻塞，流涕，噴嚏，咳嗽，納差；舌質紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。

推薦方劑：銀翹散合六一散。 

常用藥物與參考劑量：金銀花30g、連翹30g、牛蒡子15g、淡竹葉10g、薄荷6g（后下）、蟬蛻6g、桔梗6g、車前子9g、滑石15g（包煎）、甘草3g。 

服法:每日1劑，水煎服，每次 100ml~200ml，每日2~4次，口服。以下處方服法相同(如有特殊，遵醫(yī)囑)。 

2.重型

臨床表現(xiàn)：全身性皮疹，分布范圍較廣，疹點密布，根盤紅暈較著，皰疹形大，疹色紅赤或紫暗，皰漿混濁，出血性皮疹，口腔、瞼結膜、陰部可見皰疹；壯熱，煩躁，口渴欲飲，面赤唇紅，目赤，口舌生瘡，牙齦腫痛，納差，大便干結，小便短赤；舌質紅絳、苔黃糙而干或苔黃膩，脈滑數(shù)。 

推薦方劑：清瘟敗毒飲加減。 

常用藥物與參考劑量：黃連5g、黃芩9g、地黃12g、連翹9g、升麻6g、牡丹皮6g、赤芍9g、生石膏30g（先煎）、梔子9g、薏苡仁20g、碧玉散20g（包煎）。 

推薦中成藥：熱毒寧注射液。

（一）一般預防措施 

患者應隔離至全部皮疹干燥結痂。做好患者所在房間通風，并按照《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》做好房間物體表面的清潔和消毒。接觸患者時佩戴醫(yī)用防護口罩，并嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。

（二）暴露后預防 

未患過水痘且未全程接種水痘疫苗者，存在暴露風險時，可接種水痘疫苗。暴露后可在3天內緊急接種疫苗。 

不能接種水痘疫苗但有重癥高風險因素的人群發(fā)生暴露后，建議給予VZV免疫球蛋白或丙種球蛋白，或在暴露10天內進行抗病毒治療，推薦口服阿昔洛韋，持續(xù)1周。