案例引入

患者女性，64 歲，主因「尿頻、尿急、尿痛 2 d，發(fā)熱 1 d」入院。既往有持續(xù)性心房纖顫 (房顫) 病史 5 年，長(zhǎng)期口服華法林 2.5 mg，1/日，每月復(fù)查血凝四項(xiàng)，入院前 1 月未復(fù)查血凝四項(xiàng)，無出血跡象，無高血壓及糖尿病病史。

入院診斷: 急性尿路感染。

給予鹽酸左氧氟沙星注射液 0.2 g 靜點(diǎn)，輸液后 4 h，患者訴頭痛、惡心，左側(cè)上下肢麻木無力，雙眼視物模糊，咳嗽、咯血、腹痛、黑便、肉眼血尿，查體可見全身皮膚廣泛出血點(diǎn)和瘀斑，雙側(cè)眼球結(jié)膜出血，考慮華法林相關(guān)性凝血機(jī)制障礙性出血，立即肌注維生素 K1 10 mg，急查血凝四項(xiàng)，INR 為 9.5，凝血時(shí)間和部分凝血酶原時(shí)間均明顯延長(zhǎng)，凝血酶原時(shí)間 26 s，凝血酶時(shí)間 32 s，纖維蛋白原 3 g/L。

頭顱 CT 顯示右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，眼底檢查可見雙眼眼底出血，糞便潛血試驗(yàn) (+)， 尿常規(guī)可見紅細(xì)胞滿視野。

停鹽酸左氧氟沙星注射液，繼續(xù)給患者口服維生素 K4 片，4 mg，3/日，每日 2 次監(jiān)測(cè) INR，直至 3 d 后 INR 降到 3 以下，停維生素 K4 片，患者尿血、便血、咯血停止，視力恢復(fù)接近正常，左側(cè)上下肢肌力恢復(fù)基本正常。

為何左氧氟沙星和華法林聯(lián)用會(huì)出血？

華法林作為最古老的口服抗凝藥，仍然是需要長(zhǎng)期抗凝治療患者的最常用藥物之一，但其治療窗窄、劑量變異性大、與其他藥物及食物相互作用，治療時(shí)需監(jiān)測(cè) INR 值。出血是華法林的主要不良反應(yīng)，尤其是合并使用導(dǎo)致其抗凝效果增強(qiáng)的藥物或食物時(shí)。

該病例導(dǎo)致患者全身出血原因有兩點(diǎn)，一是左氧氟沙星可能減慢了華法林的代謝，兩藥聯(lián)用可導(dǎo)致華法林抗凝效果增強(qiáng)。二是聯(lián)用前未復(fù)查血凝四項(xiàng)且未及時(shí)調(diào)整給藥劑量 [1]。

目前已知有 490 種藥物與左氧氟沙星相互作用  ，另外還有 10 種疾病相互作用和 2 種酒精/食物相互作用。在所有藥物相互作用中，112 種是嚴(yán)重的，315 種是中度的，63 種是輕微的。

在國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)中，與左氧氟沙星注射劑相關(guān)的嚴(yán)重病例報(bào)告在喹諾酮類品種中較為突出。嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件以全身性損害、中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)損害、皮膚及其附件損害、呼吸系統(tǒng)損害、胃腸系統(tǒng)損害為主，其中過敏反應(yīng)問題較為典型。

臨床使用左氧氟沙星時(shí)，尤其需要關(guān)注以下幾類藥物：

I 類抗心律失常藥

作用影響：與 I 類抗心律失常藥（奎尼丁、普魯卡因胺等）合用，可能導(dǎo)致心律失常。此外，左氧氟沙星還可減少普魯卡因胺經(jīng)腎臟的代謝消除。

處理措施：避免兩藥合用，也可使用不導(dǎo)致 QT 間期延長(zhǎng)的喹諾酮類作為替代藥物。

II 類抗心律失常藥

作用影響：與 II 類抗心律失常藥（胺碘酮、索他洛爾、決奈達(dá)隆、多非利特、伊布利特、尼非卡蘭）合用，QT 間期延長(zhǎng)作用可能相加，可能發(fā)生罕見的心律失常。

處理措施：不推薦合用。如需合用，需進(jìn)行密切的臨床監(jiān)測(cè)。

吩噻嗪類

作用影響：與吩噻嗪類（醋奮乃靜、二甲替嗪、甲地嗪、硫利達(dá)嗪、氯丙嗪、美噻噸、美索達(dá)嗪、哌泊噻嗪、哌氰嗪等）合用時(shí)，對(duì)心臟的毒性增加，可導(dǎo)致 QT 間期延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過速、心臟停搏等。

處理措施：不宜合用。必須合用時(shí)，建議進(jìn)行嚴(yán)密的心臟監(jiān)測(cè)。

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

作用影響：與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素、泰利霉素）合用，由于 QT 間期延長(zhǎng)，發(fā)生嚴(yán)重心律失常的風(fēng)險(xiǎn)可能增加。

處理措施：不推薦合用，如需合用，應(yīng)增加心臟監(jiān)測(cè)并教育患者識(shí)別心率或節(jié)律的變化。

非甾體類抗炎藥

作用影響：與非甾體類抗炎藥合用，可能增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮和痙攣的風(fēng)險(xiǎn)。有癲癇或驚厥等痙攣性疾病或這類病史的患者、老年患者及腎功能不全患者應(yīng)特別注意。

處理措施：合用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。若出現(xiàn)痙攣，應(yīng)終止兩藥的合用，保持呼吸道暢通，并使用抗痙攣的藥物進(jìn)行治療。

茶堿類

作用影響：與茶堿類（茶堿、氨茶堿、膽茶堿、甘氨茶堿鈉、賴氨酸茶堿）合用，茶堿類的血藥濃度和藥理作用可能增加，還可能出現(xiàn)毒性反應(yīng)（如惡心、嘔吐、心血管參數(shù)變化和驚厥）。

處理措施：謹(jǐn)慎合用，建議對(duì)茶堿的血漿濃度和臨床療效進(jìn)行監(jiān)測(cè)，還可能需減少茶堿類用量。

抗糖尿病藥

作用影響：與抗糖尿病藥（醋酸己脲、格列美脲等）合用，可引起血糖改變，發(fā)生高血糖或低血糖。

處理措施：合用時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)予以相應(yīng)處理。

含多價(jià)金屬離子的藥物

作用影響：含多價(jià)金屬離子的藥物（鈣劑、鐵劑、鎂劑、鋁劑、鋅劑等）可使喹諾酮類的吸收減少，血藥濃度降低，療效減弱。

輸注過程中其他注意事項(xiàng)

• 切勿自行調(diào)快滴速

  
  

不少病友在輸注左氧氟沙星注射液時(shí)心急火燎，為節(jié)省時(shí)間自行調(diào)快滴速。臨床發(fā)現(xiàn)提高滴速十幾分鐘可能出現(xiàn)血管周圍發(fā)紅現(xiàn)象，靜脈滴注速度過快是左氧氟沙星注射液發(fā)生血管不良反應(yīng)的主要原因。研究發(fā)現(xiàn)，左氧氟沙星注射液快速滴注時(shí)可以刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板或嗜酸性粒細(xì)胞釋放組胺及5-羥色胺等遞質(zhì)，進(jìn)而引起血管疼痛，同時(shí)還可能增強(qiáng)血管內(nèi)皮通透性，使藥液快速滲入組織間隙，從而引起紅腫。左氧氟沙星注射液每100ml應(yīng)緩慢靜脈滴注至少60分鐘。

• 記得多喝水

由于在輸液期間去廁所不方便，有些病友會(huì)選擇盡量少喝水，但左氧氟沙星注射液在大劑量靜脈滴注時(shí)容易發(fā)生結(jié)晶尿，引起腰疼、血尿、蛋白尿等癥狀。建議在用藥期間應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分，還能增加尿量預(yù)防尿中藥物濃度過高，需盡量保持24h尿量在1200 mL以上。

• 有條件可采取保暖措施

正常人血液的PH值為7.35~7.45，外周靜脈可耐受的PH值是6.5，而左氧氟沙星的PH值為3.0~5.5，偏酸性，對(duì)血管有較大的刺激性，故易引起化學(xué)性靜脈炎。我們?cè)谳斠哼^程中盡量對(duì)穿刺部位的皮膚進(jìn)行保暖，如可采用熱水袋等保暖，不僅可減少由于寒冷血管收縮引起藥物刺激帶來的疼痛，而且熱療本身可降低皮膚對(duì)疼痛的敏感性。

特別提醒：

靜脈滴注左氧氟沙星注射液后的3~5天還應(yīng)該避免過度陽光曝曬！