近日，河源市醫(yī)療保障局對和平西郊醫(yī)院有限公司作出行政處罰決定，查明該院在2024年1月1日至12月31日期間存在違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，違規(guī)總金額達113萬元，其中涉及醫(yī)保基金102萬元。

根據(jù)處罰文件顯示，醫(yī)保部門根據(jù)群眾舉報及上級部署，于2025年6月對該院開展現(xiàn)場檢查，確認其違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條規(guī)定。醫(yī)院方面雖提出申訴，但經(jīng)復核后，違規(guī)事實仍被最終認定。

最終，醫(yī)保部門對該院作出兩項處理：一是責令退回違規(guī)所得的醫(yī)?；?，二是處以相應罰款，罰款金額為112萬元。

從案件細節(jié)看，此次處罰呈現(xiàn)出三個典型特征：違規(guī)金額巨大、源于群眾舉報與上級部署雙線觸發(fā)、醫(yī)院申訴未能改變處罰結(jié)果。

這些特征共同指向一個結(jié)論——醫(yī)保監(jiān)管已形成全方位、零容忍的高壓態(tài)勢。

尤其值得注意的是，和平西郊醫(yī)院的申訴并未改變處罰結(jié)果，這表明醫(yī)保部門的取證確鑿、程序嚴密，幾乎不留爭議空間。

對民營醫(yī)院來說，這意味著以往可能存在的“灰色地帶”正在急劇收縮，任何打擦邊球的企圖都將面臨巨大風險。

醫(yī)保監(jiān)管正迎來“三全”時代：全流程、全環(huán)節(jié)、全方位監(jiān)控。

從飛行檢查到大數(shù)據(jù)分析，從群眾舉報到智能監(jiān)控，監(jiān)管手段日益多元化和精準化。醫(yī)保部門的監(jiān)管能力已完成質(zhì)的飛躍，實現(xiàn)了從抽檢到普檢、從人工到智能的轉(zhuǎn)變。

就在去年12月14日，國家醫(yī)保局在全國醫(yī)療保障工作會議上對2025年醫(yī)保工作上，推出了“八項重點工作”，其中也提到了“加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管”等話題，明確表示國家會重點檢查基金赤字風險大和結(jié)算醫(yī)藥機構(gòu)合規(guī)費用不及時、落實醫(yī)保政策不到位的地區(qū)。

同時構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型，推動藥品耗材追溯碼全場景應用，深入開展定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾。以及健全完善面向全民的舉報獎勵、社會監(jiān)督機制。

這也算是新的一年，醫(yī)保嚴監(jiān)管“技術(shù)手段創(chuàng)新”的新信號。未來，國家很可能還會利用大數(shù)據(jù)構(gòu)建更精準的監(jiān)管模型，對醫(yī)?；鹗褂们闆r進行更為深入的實時監(jiān)測與分析，智能識別異常費用和潛在違規(guī)行為，如空刷、串換藥品等，提高監(jiān)管效率和精準度。

而隨著藥品追溯碼監(jiān)管的全面推進，醫(yī)保局甚至還可以實現(xiàn)對藥品從生產(chǎn)到銷售再到使用的全程追溯，精準打擊藥品回流、倒賣等違規(guī)行為，確保醫(yī)保基金安全。并且與審計、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等多部門聯(lián)合監(jiān)管，對醫(yī)藥機構(gòu)的診療服務、收費結(jié)算、耗材設備采購等進行全方位檢查。

對民營醫(yī)院而言，這意味著合規(guī)管理不能再滿足于零打碎敲的修補，而必須構(gòu)建系統(tǒng)性的防御體系。

縱觀近年來的醫(yī)保處罰案例，民營醫(yī)院往往在三個環(huán)節(jié)存在短板：

制度設計環(huán)節(jié)：醫(yī)保管理制度陳舊，未能隨政策變化及時更新，甚至直接套用其他醫(yī)院的模板，與自身實際脫節(jié)。

過程執(zhí)行環(huán)節(jié)：內(nèi)部審核流于形式，對臨床科室的診療行為和收費項目缺乏有效監(jiān)督。

監(jiān)督反饋環(huán)節(jié)：缺少常態(tài)化的自查自糾機制，往往等到問題暴露才匆忙補救。

這些管理短板在監(jiān)管日趨精細化的今天，已成為醫(yī)院生存發(fā)展的致命弱點。

面對日益嚴格的監(jiān)管環(huán)境，民營醫(yī)院必須構(gòu)建前瞻性、系統(tǒng)性的合規(guī)管理體系。

將合規(guī)管理從單純的醫(yī)保部門職責提升為“院長工程”，納入醫(yī)院整體發(fā)展戰(zhàn)略。合規(guī)不應被視為成本，而應視為投資——投向醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展和品牌信譽的投資。

建立由院長直接領(lǐng)導的合規(guī)管理委員會，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全院合規(guī)工作，確保資源配置和制度落地。

借鑒PDCA循環(huán)，建立全覆蓋、可追溯的流程管理體系。從患者入院、診療過程到費用結(jié)算，每個環(huán)節(jié)都應有明確的規(guī)范要求和檢查節(jié)點。

特別是要加強病案首頁質(zhì)量管理，確保診療行為與收費項目一一對應，避免因記錄不全或錯誤導致的違規(guī)風險。

建立“月度自查、季度審核、年度評估”的常態(tài)化監(jiān)督機制。組織臨床、醫(yī)保、財務等多部門聯(lián)合檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并整改。

同時，設立內(nèi)部舉報渠道和保護機制，鼓勵員工反映合規(guī)風險，將問題解決在萌芽狀態(tài)。

打破“重形式、輕實效”的培訓模式，建立與崗位勝任力掛鉤的培訓考核體系。針對醫(yī)生、護士、編碼員、收費員等不同崗位，開展有針對性的合規(guī)培訓。

并將合規(guī)表現(xiàn)納入績效考核，與晉升、評優(yōu)直接掛鉤，形成正向激勵。

合規(guī)是底線，而非天花板。真正有遠見的醫(yī)院管理者，不會滿足于守住合規(guī)底線，而是以此為基礎(chǔ)，構(gòu)建醫(yī)院的持續(xù)競爭優(yōu)勢。

通過合規(guī)管理，倒逼醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量、優(yōu)化服務流程、提高運營效率，實現(xiàn)從“合規(guī)”到“卓越”的跨越。

當患者信任、政府放心成為醫(yī)院最好的名片，醫(yī)療質(zhì)量和服務體驗成為醫(yī)院最硬的底氣，醫(yī)保基金的規(guī)范使用就變成了水到渠成的自然結(jié)果。

醫(yī)保監(jiān)管的“達摩克利斯之劍”已經(jīng)高懸，民營醫(yī)院唯有將合規(guī)融入血液、植入基因，才能在日益嚴峻的監(jiān)管環(huán)境中贏得生存與發(fā)展空間。

合規(guī)之路，道阻且長，但行則將至；管理之道，看似無形，卻決定存亡。